Diagnostic psy ou pas, DSM - Alain Tortosa

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Diagnostic psy ou pas, DSM

Thérapie

Devons-nous faire des diagnostics en psychiatrie et devons-nous utiliser le DSM ?

Ce débat sans fin dans le monde de la souffrance psychique subsiste encore alors même qu'il a été tranché depuis si longtemps dans les maladies classiques.
Celles et ceux qui me connaissent savent que j'ai fait mon choix il y a fort longtemps en créant notamment la charte du droit au diagnostic
dans le cas d'un trouble psy.

Les pro-diagnostic vous diront que l'on ne traite pas un anxieux et un paranoïaque de la même façon alors que les anti-diagnostic vous diront que l'humain est unique, que l'on ne peut pas le mettre dans des cases et l'on doit le prendre dans son intégralité (sonnez trompettes !)...

Imaginons un puzzle noir et blanc de 5000 pièces avec des nuances de gris.
Comment puis-je faciliter ma recherche de pièce pour être plus efficace ?
Si je suis un « anti-diagnostic » alors je vais chercher chaque pièce parmi les 5000 et cela va être très compliqué de trouver ma pièce.
Si au contraire je suis un pro-diagnostic alors je vais faire des tas.
Des pièces 100% noires, des 100% blanches, des grises foncées, des grises claires, …
Ainsi ma recherche sera facilitée.
Mais les « anti » me rétorquent qu'il peut exister des pièces moitié noires, moitié blanches ce qui est vrais. Ils argueront que mon tri est faux car ne tenant pas compte de toutes les possibilités. Ils auront raison sur un plan théorique mais dans les faits, si je fais mes tas, mon puzzle sera beaucoup plus rapide à faire que l'inverse.


Le tri est arbitraire.

Bien entendu qu'il l'est mais ce n'est pas une raison pour ne pas le faire si cela apporte de l'efficacité.
Revenons à mon puzzle noir et blanc j'ai oublié de voir dire qu'il représentait un paysage marin avec du ciel, de la mer, un bateau et le quai.
Plutôt que mon tri par « couleurs », j'aurais très bien pu décider de trier les pièces avec du ciel, de la mer, du bateau ou du quai.
Et à nouveau les psychanalystes me tomberaient dessus pour me dire qu'il existe des pièces avec du bateau et de la mer et donc qu'il serait arbitraire de mettre une pièce qui a les deux dans la catégorie bateau ou dans la catégorie mer.
Encore une fois c'est vrai sur le plan théorique mais totalement inefficace de ne pas les trier sur le plan pratique.

Pour mes deux méthodes de tri précédentes, rien ne permet à priori de dire que l'une est meilleure que l'autre et inversement.

Revenons maintenant à des vrais gens.
Le tri, le diagnostic permet l'évaluation et donc l'efficacité.


L'anti diagnostic psychanalyste.


Avant de développer mon propos, je précise que ce coté anti-diagnostic d'un médecin psychanalyste est une figure de style totalement malhonnête à mes yeux.
Le psychanalyste fait des diagnostics basés sur sa méthode de tri inventée par Freud.
Son puzzle est divisé en 3 tas principaux. Les névroses, les psychoses et les états limites.
Et il fait d'autant plus ce diagnostic que le psychiatre psychanalyste ne prescrira pas de médicaments anti-psychotiques à un névrosé.
Je le répète donc, le psychanalyste pur et dur anti-diagnostic, anti-DSM utilise des arguments malhonnêtes pour être contre les diagnostics car il en fait tous les jours.
Sa vérité est qu'il ne veut pas démordre de son outil diagnostique créé en 1900.

Ceci me dépasse totalement. Quand on voit à quel point la médecine classique était proche de l'homme de Cro-Magnon il y a un siècle et quand on sait que notre médecine d'aujourd'hui est toute aussi proche de l'homme de Cro-Magnon au regard de ce qu'elle sera dans un siècle, il semble totalement délirant de vouloir rester figé comme un amish.
C'est d'autant plus drôle ou pitoyable qu'un Freud qui naîtrait aujourd'hui inventerait une autre nosologie issue de son temps.

De la nécessité de la case pour l'évaluation.

Sans case, point d'évaluation.
Faisant l'hypothèse que l'on invente une pilule miracle (ce qui ne sera jamais le cas)
qui guérit la schizophrénie mais qui « rend fou » les non-schizophrènes.
(Ce ne sera jamais le cas notamment parce que l'industrie pharmaceutique ne veut pas guérir, elle veut pouvoir fournir des médicaments à vie)
.
Si vous ne faites pas de tri et que vous la donnez à l'ensemble de la population vous déduirez que celle molécule n'est pas efficace, voir extrêmement dangereuse car elle augmente le nombre de malades.

Prenons un exemple moins caricatural pour parler du Lithium. Le lithium est principalement utilisé dans le cadre de trouble bipolaire comme régulateur de l'humeur. Il peut se révéler très efficace mais cette molécule peut être très dangereuse du fait de ses effets secondaires. Il peut entrainer des dysfonctionnements de la thyroide ou des reins.
Si vous le prescrivez à tout malade dépressif, anxieux, bipolaire, boulimique, etc sans cibler le profil des malades vous arriverez à la conclusion que la molécule est peu efficace et dangereuse, privant ainsi peut-être une partie de la population qui aurait eu bénéfice à la prendre.

Et il en est de même de méthodes psycho-thérapeutiques. Toutes les méthodes n'ont pas les mêmes résultats selon les patients comme le prouvent les études et l'expérience des praticiens.

Si des chercheurs veulent tester telle ou telle méthode et si l'on veut comparer l'étude A et l'étude B, il est indispensable que les critères diagnostiques soient les mêmes.
De l'importance d'outils diagnostiques qui laissent peu la place à l’aléatoire.


Qu'est-ce qu'une case efficace, un diagnostic pertinent ?


Comme pour les puzzles, il existe plusieurs méthodes de tri.

Selon moi il est nécessaire de remplir plusieurs critères.
Elle doit réduire au maximum l'échantillon
afin de mieux cibler. Imaginer une pathologie qui toucherait 20% de la population risque de ne pas avoir de sens.
C'est un des problèmes de la psychanalyste qui fait de nous tous des névrosés, ce qui est sans doute vrai, mais qui n'apporte pas grand chose en terme de ciblage.
Le trop large devient de fait un fourre tout qui n'apporte rien.

Elle doit éviter les contradictions ou les non sens
. Imaginons que nous inventions le trouble de la personnalité « narcissique borderline ».
Le narcissique a la conviction d'être un être supérieur et tant que sa croyance n'est pas ébranlée, cela  ne lui viendra jamais à l'idée de se faire du mal.
Le borderline
ne sait pas vraiment qui il est. Même s'il peut avoir parfois le sentiment d'être supérieur (différent), il a plutôt un manque de confiance en lui, ne s'aime pas vraiment et n'hésite pas à se faire du mal comme avoir recours à des formes d'automutilation.
Pas exemple, que peut-on espérer de cohérent en créant une case dans laquelle on pourrait inclure des génies psychopathes et des personnes créatrices qui chercheraient à faire le bien ? Aucun sens !
Comment espérer dans ce cas imaginer un nosologie efficace !

Elle doit limiter les chevauchements, les comorbidités.

C'est sans doute moins gênant mais il faut éviter les comorbidités.
Prenons le cas du trouble borderline :
Une personne peut, par exemple, avoir un diagnostic de trouble de la personnalité borderline, trouble de la personnalité dépendante, trouble de la personnalité histrionique, dépression, trouble anxieux, boulimie,...
Il est dans ce cas important de connaître le « master trouble », la source qui a engendré les autres troubles secondaires.
De l'obligation d'éviter les non-sens.
Par exemple si une personne avec un trouble de la personnalité borderline pouvait avoir comme comorbidité un trouble de la personnalité narcissique (sans erreur de diagnostique) alors cela voudrait dire que chacun de ces 2 troubles ne peuvent constituer une entité cohérente car selon moi ils sont 100% incompatibles (je parle bien de diagnostic et non de traits de personnalité).


Le danger de la case.

Pour autant même si le dogme psychanalytique bloqué sur l'anti-diagnostic est un non-sens et intellectuellement malhonnête, il n'en demeure pas moins qu'il pose de vrais problèmes

Réduire une personne à un diagnostic peut présenter le risque de passer à côté de tout ou partie de sa problématique.

Mais en fait ce n'est pas un problème de DSM mais de thérapeute.
Certains psychanalystes se servent de l'exemple suivant pour disqualifier le DSM (et aussi les thérapies comportementales)
.

Mme X a été diagnostiquée avec un trouble alimentaire ou un TOC. Le diagnostic DSM est posé. Une thérapie brève (moins de 6 mois ou un an) lui permet de réduire fortement ou supprimer ces maux. Les anti-DSM auront bon dos de dire que le mieux-être sera de courte durée car le diagnostic n'a pas pris en compte la totalité de la personne et les causes profondes.

Ceci est faux. Dans ce cas précis on peut dire qu'il y a eu une erreur de diagnostic ou plutôt un diagnostic incomplet.

Le Manuel Diagnostique et Statistique des troubles mentaux (DSM) créé par l'association américaine de psychiatrie a évolué au fil du temps.
A partir du DSM 3 il a  créé plusieurs axes

L'axe 1 concerne les troubles psys qui peuvent être isolés ou transitoires comme la dépression ou les troubles anxieux.
L'axe 2 concerne les troubles qui touchent plus à la structure de l'individu comme les troubles de la personnalité ou le retard mental.
L’axe 3 concerne les affections médicales « classiques ».
L’axe 4 concerne les problèmes psychosociaux et environnementaux.
L’axe 5 s’intéresse au long terme et l’évaluation du fonctionnement.

Cette personne souffrait peut-être d'autres trouble de l'axe 1, peut-être d'un trouble de la personnalité de l'axe 2 et il était important de vérifier du côté de l'axe 3, 4 et 5.

Comme je l'ai déjà souvent écrit, le diagnostic est à la fois indispensable et inutile (voir page sur la charte du droit au diagnostic).

Le problème de « case », soulevé par les psychanalystes anti-diagnostics, est réel mais n'est de fait qu'un problème de psy et non de DSM.
Il appartient aux thérapeutes de pouvoir cerner les pathologies (DSM) d'un patient tout en ne le réduisant pas à ces uniques diagnostics.

Bref tout ceci nous montre qu'il n'est pas facile de créer un outils diagnostique ni de bien l'utiliser.
Le DSM a ceci de bien qu'il créé un outils diagnostique mais de fait il est et demeurera imparfait.
Pour autant son usage me semble indispensable que l'on utilise le DSM IV avec ses axes ou le DSM 5.

Merci
Alain Tortosa.


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